事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040DB2EDA6031802
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は７１０ｍｌの薬剤を３０／ｈで輸液ポンプから持続投与していた。輸液ポンプは２?３時間毎に輸液ポンプチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E931A071D3A6DD6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入浴介助時持続点滴中でありPICC刺入部の防水保護をしようとしたところ、誤ってシリンジポンプの電源をオフにした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F19897746293E3F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
待機のため手術終了後、他の看護師に「何か残っている業務はないか」と訪ねたところ、エスラックス薬品の使用済み空ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3945C61AB5A20C07
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3：00にカルバゾクロムスルホン酸Na入りのソルデム3A 500mLを交換したが３０ｍＬ/Hへ流量変更されてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4183B30EC276765F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一過性意識障害にて入院される。当日内服中止であったが、家族から持参薬を預かり、担当看護師が夜勤看護師に持参薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H445E8AF215BA165F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時にハルトマンを100ｍＬ/時の速度で同時にビクシリンも投与。11時にビクシリンが遅れていたため滴下状況を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H499E33D7487118BB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CADＤポンプのカセットに薬品を詰める際、注射器にセレネース１Aとデカドロン０．４ｍｌを吸引したら白濁した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AD4079409FAE00D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
超緊急帝王切開で出産されたPｔ。術後36.0度台から37.0度台から38.0度へ急速に体温上昇見られ、術後4時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D8C07E8F70685DD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CV白より、10％TZの側管からKCL、抗凝固用ヘパリンの持続点滴が投与されていた。 4:46 10％TZの持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C2D32EB929F3B92
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日午前中に抜管し、フェンタニルの投与が中止となっていた患者。 リーダーで勤務終了前の17時に麻薬の返納を行お...
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