事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H071BA53AC8D67971
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
高K血症で救急外来を受診した患者に対し、救急外来処置室でモニタリング・治療が開始されていた。 この患者に対し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094242C9BCE7E14A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯(20時30分頃)において、出力した注射箋を調剤時、ソル・メルコート500mg1vオーダーの所、1000...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B901F3FED1B0AB9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
新人看護師は16時のハンプのミキシング時、ハンプ注射用1000μg2バイアルと注射用水50ccの混合物をシリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F342DD24042B80C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
平日日勤時間帯。実務実習の学生が調剤し、当事者が監査・払い出す。 カルチコール 20mlのオーダーに対し、カル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H111C1865879B7A41
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
「ピノルビン膀胱内注入療法(ピノルビン10mg2V使用)」予定の患者に「ピノルビン腎盂・尿管内注入療法(ピノル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C60632B3A341CD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
実施日当日朝、病棟看護師より当直担当薬剤師に電話があり、本来、アンプルが1本しか入らないはずの薬袋に、全く別の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1644BF1804DCFEC0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
セレネース注1A+生食50mlの処方に対し、生食20mlで払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H241855BE4AC9FE68
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハンプ0.05γで持続投与中。シリンジの表示がハンプ2V+5%グルコースと記載されているのを発見。処方箋・指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25F403510CBAB321
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師により生食100mlのところ生食50mlが入っていることを発見し、薬局に連絡があり、間違いに気付き、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28D220E33DCAF80E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
セファゾリンNaのところ、誤ってセフトリアキソンNaにて調剤されているのに気付かず、監査後病棟へ払いだした。