事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0530E500D693436F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
動注用のファルモルビシンと本来ならリピオドールと混注するはずが、局注用のキシロカインを誤って混注してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DB8149BD9AD1D3B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の管理・点検ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H645E605BF0A4275F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
TACEのため抗癌剤レジメンにてファルモルビシンの注射指示があった。当日、ファルモルビシンを検査室に持参し、T...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FBD4249881C5ABD
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Room7で、以前心電図ケーブルにたるみを持たせていなかったため断線したことがあり、今回も気をつけていた。しか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8B6F3D16E4D2106
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の(20ml)損失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9E441F05D1A17DC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
なし
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB15859C31DFED01
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時、心臓カテーテル検査の準備でオイパミロン370 100mlヘヘパリン1000単位入れるべきところ目の前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBAE69F96F3AE707
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外医師が、手術に使用するために私物の上山マイクロ剪刀を持参し、手術当日にスピード滅菌にかけるように看護師Aに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC97C4F392B45BF9F
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科医の個人持ちのマイクロ剪刀を、手術で使用したいと依頼有り、外科医の了解を得てハイスピード滅菌機にて滅菌を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD47754C9EE5FD0F3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は本日カテーテル検査であった。カテーテル前日の体重が36.9kgと電子カルテ上入力されており、それに従って...