事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015029AD5F5E07A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度指示間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0393CB307527C303
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベネットの呼吸器を患者に装着しようとしたところ、原因不明のアラームが鳴った。患者には他の呼吸器を代用して使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040DB2EDA6031802
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は710mlの薬剤を30/hで輸液ポンプから持続投与していた。輸液ポンプは2?3時間毎に輸液ポンプチェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2C1457BDA58545
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
22:30 ERBD入れ替え後の緊急入室患者を受け持った。入院時の点滴(ソルデム3A500ml+ガスター20m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC23CDC028521E3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中の患者の血圧が低下し、主治医に流速や除水量を確認したところ、除水量を20ml/hとすべきところを200m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDA2F29CA854F76
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F426BBD3CF9D852
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
劇症肝炎にて連日High flow‐HDFを行っている患者。当日も12:00よりHigh flow‐HDFが開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H117D79B4C6ABB285
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時50分ごろ、ルート交換の手伝いに入る。ラシックスは組成変更・及び流量変更になっていたが、変わっていないも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H119BD9A06B060E89
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU入室時、麻酔科にて呼吸器がつながれた。BPが安定せず、ドレーンからの出血も多く、精神的に焦っていた。少し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13FA9E030471D135
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬