事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EA15487C753765
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術中アルチバの使用後バイアルを不注意で一般薬のバイアル破棄ボックスに捨ててしまい、残薬の返却時それに気付かな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H042D7E97BF948ED4
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CC6F4D2226EB60
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は13時入室予定で前立腺癌ダヴィンチ手術を行う予定であった。看護師は手術支援システムのドレーピングを行い、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9F932556730969
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカ植込み患者が手術をするということで依頼があり、手術直前にペースメーカーチェックと設定変更を行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H159CE5778F36F200
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
メイン終了時のガーゼカウントの際に1枚ガーゼの5枚束がないことに気付き捜索。直接介助者の足段の隙間から発見され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16785FFC7167DC8C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右橈骨骨折の手術で創外固定およびプレート固定予定であった。最初ステーブルロック創外固定を開始して セルフドリリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17CEC3CF09AA67A0
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時頃、緊急の硝子体手術の連絡を受け準備をした。準備物品が手術をしている部屋にあり、展開品のみを部屋から出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19C297B523993105
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開頭時に頭皮クリップをクリップ鉗子に装着する際、クリップの1つが破損した。その際、2つに割れたと思い壊れていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AEAE62EFBD0EEF8
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急手術で右示指切断指についていた。18時頃で日勤帯の手術も延長していた為外回り看護師(当事者(1))のみで開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2045ADFB20886498
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
きちんと日付け確認をしていなかった。