事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B149126BA01E400
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ５００ｍｌにアスパラカリウム８ｍｌ入りの点滴を０時に交換する際、輸液ポンプの落下速度を変更する必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H230F6688F2EB079D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプでアルブミナ?20ｍｌ/ｈ持続投与下にあった。CT室へ移動となり、主治医より手動でもいいとのことで手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27CA646AB9EBA531
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
処置後、膀胱留置カテーテルのクランプ開放を忘れる。処置後5時間ほどクランプされていた。発見後クランプ開放しオム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4766FF9621A7DF19
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に残薬と退院処方を渡したが、名前を確認せず同日処方された他患者の内服薬を渡した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H521D87CCD3247665
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時アレビアチン投与あり、生食フラッシュしソルデム3A+ビタメジンのラインへ接続。 ソルデム3A+ビタメジン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63014CFA117BA63B
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器にて呼吸器管理中。自力体動困難であるため、２時間毎に全介助にて体位変換実施。２：３０の体位変換後、左...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86625C98E64BEB8C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドルミカム４ｍｌ／ｈで鎮静中、連日痙攣あり持続する全身性の痙攣見られ、血圧２００ｍｍＨｇ、脈拍１４０、呼吸数４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC25E64D0737F05C3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
同日緊急搬入された患者。手術終了後、人工呼吸器に接続し、医師が呼吸器を設定した。その後、加湿器をONにし吸気と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5C510EED1084AFD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜7:44ハルトマンを20ml/hから10ml/ｈへ減量する指示ありPIMS上指示受と実施は済まされていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBA5092DF5B07B6F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯4時に呼吸器の吸入部のT字コネクターを外し吸入実施。その後体位交換や1時間毎に吸痰実施した。 日勤の引き...
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