事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0675878CF56E02EF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察室よりワクチンファイルに入ったワクチンの問診表が回ってきたので、インフルエンザワクチンと思い込み、準備をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27206012BDC7FAFF
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析血流量300ml/minの指示のところ、160ml/minで実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CCB2AE40AB260B8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ペグイントロン100μgの内80μgのところミルセラ100μg(準備済み分)を患者に投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H454CF851C84FFDF5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後より1日3回毎食後レボフロキサシン錠が内服開始となっていた。持ち込み薬剤は1包化となっており朝夕食後内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H499E33D7487118BB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CADDポンプのカセットに薬品を詰める際、注射器にセレネース1Aとデカドロン0.4mlを吸引したら白濁した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H676A7B71989E1A2E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来でインスリン自己注射導入となった患者に手技指導時、薬剤の受け取り確認を行わず、インスリン注射指導を行ったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75C32AE562B839C4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
GESの前処置をする際に、依頼表の既往歴の確認と前投薬の指示を確認する際、指差し呼称しながら本人と確認したが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D11D59E5B73AB4B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤投与中の患者。15時の抗生剤が有ることは情報収集できており自分のタイムスケジュールに記載しており、点滴準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8DFBEC8CEDA32F6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリリス点滴静注300mg3V(90ml)に生理食塩水90mlを45分で静脈点滴する処方が出ていた。処方箋・パ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2A9E29EFE6628AC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時過ぎにニフレックのボトルが机の上に2本置いてあり、CF終了後の人のものと思い込み破棄した。しかし1本は大...