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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H142745651AB3F286
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
低栄養、誤嚥性肺炎疑い、胸水貯留、副腎腫瘍で入院中の患者。11:45分頃に他病棟から転棟してきた。患者の輸液の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37E005EE7BF26A16
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中より呼吸苦が強く、医師に報告後、塩酸モルヒネ50mg5ml+生理食塩液20ml持続静注の指示があった。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H491A2EA34F019EA3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
3回目以降30分アバスチンのレジメンを適応中の患者。輸液ポンプを使用して薬剤を投与していた。テルモ生食100m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BD696BC21DCD39D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖4検患者。21時血糖測定。7・11・17時のスケール対応をダブルチェックし、ヒューマリンR2単位皮下注。2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4B128D41607537C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は1泊2日でD&Cをする予定だったが、入院当日に外来扱いで日帰りしたいと言われたため、日帰りでD&Cをする...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD8E2B0FA00157D0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
低心機能の頻脈性心不全患者に対してランジオロール点滴静注で徐拍化を試みたが無効であった。翌日の午前9時頃に循環...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0668C5532DBBD96
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプで投与していたリツキサン投与終了後に血管外漏出が発覚した。右前腕から肘関節に浮腫状の腫脹有り、穿刺部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD3079017F7212DF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左卵巣腫瘍破裂、右傍卵卵巣嚢胞でOPEで、S状結腸に腫瘤性病変を認めたため、OPE後に消化器内科で精査したとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB508BFA09BE842E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝にソリタT3号輸液500ml+ラシックス0.5Aの点滴をCV側管から5時間で施行の指示があった。同時刻にエル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE377D13B77DD7B4C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
開腹止血術1日目の患者。当事者は○日、16:20始業開始前に電子カルテ上の処方と指示簿指示を見て、内服カートか...