事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37D2141CF3C4A497
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯フリーが準備した内服薬をリーダーがWチェックし投与するがWチェック時に気づかずアーチスト2T×2 朝・夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E9BF74B73CE039F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
S:朝は5つ確認して飲んだ   (実際は錠剤:6錠であることを説明すると)あれ?そうだったの?   ちゃんと確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FC4414DADF7B6F9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時30分頃、定期でノボラピット6単位、血糖スケールにてヒューマリンR4単位皮下注射、夕食前の内服介助を行う...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4B128D41607537C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は1泊2日でD&Cをする予定だったが、入院当日に外来扱いで日帰りしたいと言われたため、日帰りでD&Cをする...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5636FD54DBBEB27
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
連日、発熱、解熱を繰り返しており、本日も夕方から体温38.3度と発熱していた。呼吸困難感、倦怠感あり、夕食の摂...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB28BD2C1F6C78693
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の血圧120mmHg未満の場合、アダラートCR錠20mgの内服をskipする指示がある患者である。起床後血圧...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD3079017F7212DF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左卵巣腫瘍破裂、右傍卵卵巣嚢胞でOPEで、S状結腸に腫瘤性病変を認めたため、OPE後に消化器内科で精査したとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE377D13B77DD7B4C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
開腹止血術1日目の患者。当事者は○日、16:20始業開始前に電子カルテ上の処方と指示簿指示を見て、内服カートか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB690771EB2D0702
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち看護師が委員会のため、17時の経管栄養投与を依頼された。夕分の内服薬を処方指示書でランドセンを内服して...