事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C58B85E380D5F7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
光源装置による発火
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F8FE2C557EF1B3E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H134596391C175D35
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時30分頃酸化エチレンガス(EO)滅菌器(3M Steri-Vac 5XL)にエラー表示されていることに看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BDBCCE217C05C0B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器装着中(CPAP管理)でTチューブによる酸素投与訓練を医師が開始した。1時間半後にCTの検査に呼ばれ、他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CB862E7C4326352
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
乳癌のOPE施行後、ベッドで受け持ち看護師と看護助手がお迎えに行き、帰室される。バディOPE室から受け取り、足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35184F90C82EFABA
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NS500mlにアスプール5ml混注したものを10L100%投与していた。 翌日朝よりアスプール抜きの酸素イン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50E64DE82102138A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
00:30頃 人工呼吸器使用中の患者よりSpO2下限アラームが鳴ったため当事者2が確認した。身体状態等確認して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H537AC5181AF9A2FC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:38、当事者1が穿刺を行い、当事者2が穿刺介助を行っていた。透析開始時に、当事者2が脱血側のチャンバー内液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57EB1909049AF606
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ヘルペス脳炎となり人工呼吸器管理中だった。○日14時人工呼吸器の蛇管交換時にバックバルブマスクを使用するため本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F13FE1CB9B9C3CC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹部刺創にて手術施行。膵損傷疑い、開腹状態にて管理中。膵管損傷の有無確認目的に膵管造影検査施行となる。操作にて...