事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E149819A919FC07
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣癌のため、両側附属器摘出術＋大網切除術＋虫垂切除術を施行した患者。 術中、S状結腸筋層縫合施行してきていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDBCCE217C05C0B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器装着中（CPAP管理）でTチューブによる酸素投与訓練を医師が開始した。1時間半後にCTの検査に呼ばれ、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CB862E7C4326352
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳癌のOPE施行後、ベッドで受け持ち看護師と看護助手がお迎えに行き、帰室される。バディOPE室から受け取り、足...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H334D749C4030B411
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より背部痛の訴えがあり、鎮痛薬を準備するためにステーションに戻った。カルテで疼痛時の指示薬（ロキソニン１錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35184F90C82EFABA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＳ５００ｍｌにアスプール５ｍｌ混注したものを１０Ｌ１００％投与していた。 翌日朝よりアスプール抜きの酸素イン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37D2141CF3C4A497
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯フリーが準備した内服薬をリーダーがＷチェックし投与するがＷチェック時に気づかずアーチスト2Ｔ×2 朝・夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37E005EE7BF26A16
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中より呼吸苦が強く、医師に報告後、塩酸モルヒネ５０ｍｇ５ｍｌ＋生理食塩液２０ｍｌ持続静注の指示があった。１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H386C6E3714E9C72D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3時のラウンド時のマグセント点滴の残量が75ml、7時のラウンド時のマグセント点滴の残量が70mlであった。本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E8F9378A2563319
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴本体のビーフリードを１２時間で投与する指示あり。１５時になり続き処方のソルデム３ＡＧが投与出来ない事に気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50E64DE82102138A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
００：３０頃 人工呼吸器使用中の患者よりＳｐＯ２下限アラームが鳴ったため当事者２が確認した。身体状態等確認して...
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