事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A564AD46C1FBE5C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別において、エディロールカプセル0.75μgのところ0.5μgで入力した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H319226AA4ED903F3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリベンクラミド錠1.25mgの処方であったが、間違ってグリメピリド錠1mgを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37709DB6A97707B8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
正しくはブロチゾラムのところをゾルピデムと間違えて調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H531A3E40C06F0F63
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
水薬調剤時に目盛りを合わせるための水を最少限加えるべき年齢の患者であったが、成人用の量を加えてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76EF1B4465D57BF4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別時にあるはずの薬品を見落とし鑑別報告にあげなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86477147EA28D910
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別にて、ダイアート30mg 0.5錠/分1朝のところ、1錠/分1朝と入力。数を数えた時は半錠と認識して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88D814CD10B14725
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の内服薬を看護師が1日分BOXにセットし、配薬している。セットは他看護師に行ってもらい部屋待ち看護師がダブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H941869AAAF95DD1F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
マーズレンS顆粒(0.5g/包)3包 分3 6日分 計18包を9包と誤り調剤を行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9522D4D75CA0FCDF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
大建中湯 6包分3 4日分のところ 18包で調剤。監査も通してしまった。病棟看護師より連絡あり不足分を払い出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97CB5DF2E30244A4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤者が、エレンタール3包(分3)7日分のところ、アミノレバンEN3包(分3)7日分で調剤していた。鑑査をすり...