事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CDA0EB824848C4
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
ERCPとESDの検査が予定されていた。内視鏡室より14:30頃に電話を受け、Aさんゆっくり来て下さいと伝言を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBFBEE9F3083C8D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液に輸液セットを行う際、他患者の輸液をセットしてしまった。他の看護師から指摘され、すぐに本来の投与予定の輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21806578AAE0AE10
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胃癌ターミナル、自殺企図(0時30分頃眠剤を10錠服用)で入院されていた患者。同日、19時45分頃、自室に不在...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2392C52E264C70FC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴追加があり準備。ヘパリン点注がある輸液であり、ダブルチェック者がヘパリン液を注射器に吸って準備し、それを見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EA05A42D22010C8
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
数年前より幻覚症状のある患者が、10階病棟のベランダの柵の外側にでていた。廊下の小窓から看護助手が青いパジャマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51A976566EBDB7E9
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
部屋割りをする際、翌日の日勤への振り分けが出来ていなかった。深夜帯で発見し、振り分けをしてもらう。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59E48C6D34BD2153
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示簿に朝からボグリボース内服の指示があり主治医へ確認した後に内服する。昼からの処方を依頼すると、処方されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5ACD1FA8243A9FF1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該日の注射薬について、ラシックス10Aの薬袋にオノアクト3Vが入っていたと病棟担当薬剤師が午前中に病棟に行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H662F7D11B713803E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギー性紫斑病の患児。プレドニゾロン散 10mgを1日3回で内服していた。 17時夜勤看護師が配薬ケースを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86617DB24F23099C
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
夜勤時に体重を47.3kgと前日に髄注をした日の体重と20kgも異なる体重を誤って入力してしまった。後日、外来...