事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093DA35453827562
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院予定患者の抗がん剤指示が、数日前に出ていた。当日朝、オーダーの指示通りに注射の取りそろえを行った。 10時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A564AD46C1FBE5C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別において、エディロールカプセル0.75μgのところ0.5μgで入力した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DEDA737941A65E1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
生理食塩液バッグ(1000mL)「フソー」 2 BGと生理食塩液「NP」20mL 1 A ヘパリンナトリウム注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H319226AA4ED903F3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリベンクラミド錠1.25mgの処方であったが、間違ってグリメピリド錠1mgを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37709DB6A97707B8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
正しくはブロチゾラムのところをゾルピデムと間違えて調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H531A3E40C06F0F63
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
水薬調剤時に目盛りを合わせるための水を最少限加えるべき年齢の患者であったが、成人用の量を加えてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B4CF8D16924139B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
アズノールうがい液を調剤すべきところイソジンガーグルを調剤、鑑査し病棟に払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86477147EA28D910
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別にて、ダイアート30mg 0.5錠/分1朝のところ、1錠/分1朝と入力。数を数えた時は半錠と認識して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H941869AAAF95DD1F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
マーズレンS顆粒(0.5g/包)3包 分3 6日分 計18包を9包と誤り調剤を行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9522D4D75CA0FCDF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
大建中湯 6包分3 4日分のところ 18包で調剤。監査も通してしまった。病棟看護師より連絡あり不足分を払い出し...