事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H310DE7246CD61665
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯でレベル低下にて救急搬送にて来院された患者。レベル低下のため救外にて酸素投与、ルート確保施行。CO2ナル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA873AF22E47F181A
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左皮質下出血で入院中の患者。意識障害と右上下肢麻痺あり。ウーゴ君と左手ミトン,左上肢抑制を行っていた。排便後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0687B5D5292C81B
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
症候性てんかんにて入院中の患者。尿閉あり泌尿器科受診のため、ベッド搬送であることを外来受診カードへ記載し、外来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80BDBA9149F4CA76
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
無影灯ハンドルを設置することを自分がやらなければならないという思い込みと自己判断。 自己の清潔・不潔区域に対す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD299D1167369D9B0
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性硬膜下血腫で入院となった患者であり、硬膜下ドレーンを挿入中であった。新人看護師が受け持ちであり、CT撮影の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF110FA0483A3C62C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
救命センターにてリーダーをしていた。2年目看護師より点滴の滴下不良の相談を受け、その患者の部屋へ向かった。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2392C52E264C70FC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴追加があり準備。ヘパリン点注がある輸液であり、ダブルチェック者がヘパリン液を注射器に吸って準備し、それを見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE299DF0072BEC4A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は深夜勤務をしていた。悪性リンパ腫の患者Aと乳房外パジェットの患者Bを受け持っていた。配薬する薬は他看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H319226AA4ED903F3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリベンクラミド錠1.25mgの処方であったが、間違ってグリメピリド錠1mgを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51A976566EBDB7E9
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
部屋割りをする際、翌日の日勤への振り分けが出来ていなかった。深夜帯で発見し、振り分けをしてもらう。