事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
271件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/28
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008E3099DD1D1BFA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内分泌受診後、自己血糖測定器の物品の処方を電子カルテで確認し（ワンタッチペンランセット3箱・LFSクイックセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D8F697DFBBB0CB
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
化学療法後に倦怠感と食欲低下で入院している患者。ＣＶポートより輸液投与していた。 夜勤看護師が点滴投与時ＣＶポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01748B7C03872379
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポンプアラームあり対応。輸液完了アラーム。輸液流量４ｍＬ／ｈのところ、１０４ｍＬ／Ｈで投与されていた。３０分程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0179E0111A3B9161
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
回路の血栓増悪のため、回路交換を行った。回路は、ソフトリザーバ（液体を溜める貯血槽）を介して循環し、大気に解放...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FD61A648493FD7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯に心不全増悪にて入院した患者。入室後８時前の吸引処置後より呼吸状態悪化しＳＰＯ２低下みられてきたため、Ｄ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A9D2E72144CFC7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤から引き継ぎを受け、患者のベッドサイドに行き、人工呼吸器作動確認していると、加湿器の電源が作動していなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D4D2FDFBB520FF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全の患者で腹部大動脈瘤切迫破裂のため、医師から４時間ＰＢＲ（抗凝固剤を使用しない透析）の依頼あり。 拘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E43D5CC484AABF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器開始に伴い、加湿用の蒸留水に接続されていたルートのエアー注入口の開封を忘れたため、蒸留水が流れず加湿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084F72B58341CAF8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎にて人工呼吸器装着（ＮＩＰＰＶ）患者。 １７：５５「呼吸器回路外れ」アラームが鳴り、担当看看護師（当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08E14E71F99FF768
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUにて人工呼吸器管理中であり、深夜3時頃に使用中人工呼吸器の画面が突然暗転したことを看護師が発見した。装置...
▲
page
top