事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B2CB707B4D3A37
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖４検の指示がある。新人看護師は注入前、血糖測定を施行せず４時48分サンエット注入施行する。6時30分注入食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E08D2B33E640DD8
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
主治医の指示でカテ尿と随時尿の検査あり。新人看護師は1本のスピッツで２種類のオーダがあることの説明を受けた上で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C1420DDD210813
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
入院患者に午後から造影CTがあることを把握していたが、すぐに食事箋を送ることを後回しとし他患者のケアを優先した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H178A8BEB413EFB0F
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
・多重業務が重なっており忙しかった。 ・ダブルチェックはしていたが、日付まで確認をしていなかった。 ・採血のラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7B14C92D59AABD
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
14時、検査科から患者Ｘの痰の検体は出ているが伝票がないのでオーダーしてほしいと電話があった。電話を受けたA看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23665DB3BC62252A
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
本日よりサムスカの内服が開始され，サムスカ内服前の朝の採血と内服後の１５時の緊急採血があった。しかし，１５時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24862C4E9409853D
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
・気持ちが急いでいて検査提出の手順の確認を怠った。 ・検査手順書にヘパリン投与することを明記していなかった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A1E09485005AC4
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
昼より経腸栄養が開始された患者で、各食前に血糖測定の指示変更をされていた。同日の準夜帯で絶食時の定時の測定と思...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C49C6E38E15ED06
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
術後より毎食前に血糖測定を行う指示があった。カルテには付箋に記載されていた。新人看護師は他患者の食事介助時の1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DBC975A9C261218
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
ペア看護師と朝の調整時に血糖測定指示があることを互いに確認できていなかった。昼食前に新人看護師は、この患者の血...
▲
page
top