事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
73件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029C67D37E250D61
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１６時すぎ医師に硬膜下の排液バッグの交換をして頂いた。交換後、排液バッグの重さを計測し忘れ開放していた。１６時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDA17432278DA61
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右麻痺あり。健側にミトン着用していた。体位変換に病室に行くと、ミトンは外れ栄養チューブは自己抜去されていた。2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1807DCA8164B99EF
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
排泄のためナースコールあり、訪室すると、家族より抜去されたロックルートを渡される。就寝中に患者により自己抜去さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1971B4D1DE6C5EF2
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の排泄介助の際、延長チューブとシュアプラグの接続が殆ど外れ、輸液が患者のシーツにこぼれているのに気がついた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF9DAAF9E6C1AB6
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
着替えをしようとし、患者が自分でルートとAプラグの接続部を外した。奥様が詰め所に逆血していることを伝えに来たこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F2FF78126578975
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経鼻胃管挿入中の患者。8時頃訪室すると経鼻胃管自己抜去されている。主治医に報告し、8時20分頃経鼻胃管挿入介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24703BB96FCFB27D
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
受け持ちは新人看護師。胃管チューブ挿入中の患者。昼の与薬のため胃管チューブより与薬を行った後、クランプせず放置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H261D7E1B63C3DE7E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸水貯留のためトロッカーを留置しており、５００ｍＬ／日排液したらクランプの指示があった。１６時頃トロッカーを再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2798B825FB37487F
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹部大動脈瘤の診断でステントグラフト内挿術を施行し術後補液管理のためCV挿入していた。翌日、21時にペルジピン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB45D6FB2900192
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2週間前にHCUより転棟された患者。元々認知症があり、Mチューブの自己抜去の既往があったため、ミトンを装着して...
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