事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6391D62632BF45
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術のため、インファントウォーマーの酸素チューブを手術室の中央配管の酸素とを接続していた。児の処置が終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF37AFAA564C559
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インプラント埋入手術を施行。手術はサージカルガイドを使用したが歯列に適合せず、サージカルガイドを調整。サージカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1265EB9B609BAD06
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ストレッチャーからベッドに患者を移動させた。リモコンでベッドを下降させているとき、他のスタッフに声をかけられ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DDD7617F1931998
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿骨頚部骨折に対して骨接合術が施行されており、ハンソンピン抜去・洗浄が行われた患者であった。夕方の分の抗生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB9C5CA8433B2D3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞、両側腎盂腎炎、急性腎不全、ＤＩＣの患者で酸素化が不良でリザーバーマスク６Ｌで酸素投与していた。心エコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E9A93C32ED6C8ED
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の20時より点滴開始となっており自立歩行されていた患者さん。3時頃にトイレヘ行こうとし点滴台が転倒しその勢...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED71D24F39E9615
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スクリュー長が不適切であったため他サイズを挿入しなおした。従ってスクリュー一本6000円の損失。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H434CE34B2B7B5C6F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時40分頃、病棟看護師より「使用中の人工呼吸器のアラームが鳴り、画面が暗く電源が落ちました」とCEが連絡を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AEB6D269013E6EB
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
09:15分にHDF工程タイマー入力したが5分後のタイマーにきずかずHD工程で低流量のまま1時間15分経過。臨...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F24D704FB93AFBC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
維持透析中の患者に対し、病棟でリフト式の体重計で看護師が体重測定をした。器械に表示された体重から架台の重さを差...
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