事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
3891件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE95903D7AD160D81
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯からアルブミナーが20ml/ｈで投与されていたが、10時にアルブミナーの指示が10ｍｌ/ｈに変更されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C7AF4227BCE97E2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後退院予定の糖尿病患者。夕食前ノボラピッド10単位ランタス10単位予定でありインスリンの種類と単位確認をお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D40859FD27D786F
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左被殻出血にて入院加療中の患者。意識レベルが低いため、経鼻栄養にて栄養管理中であった。 昼食の栄養が終わり、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE7164E7D40C3D1D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン内服中の透析患者。透析室にて午前中INR測定採血があった。夕方16時ごろ医師よりTODOにINR延...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD23E38F677BB27BE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VTに対して心外膜アブレーションを施行された患者。統合失調があり眠前にセレネース0.75mgを8錠内服していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5925860BF7ED2998
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肝腫瘍で２クール目の動注化学療法施行中の患者。動注化学療法を開始していた。シリンジポンプを使用し、１時間でシス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B14105253C7E8CA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硬膜外カテーテル挿入前、麻酔科医より「合図を出したら、フェンタニルを１ｃｃ入れてください」との指示があった。麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE419E556521FD00
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で右半身麻痺があり、嚥下障害があるため胃管カテーテルによる経管栄養を行っている患者。胃管カテーテルは８Ｆ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97ECE081ABFBB169
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日他病棟より転棟になった患者Ａは、数日前より生食100ｍｌ+デキサート6.6ｍｇ/2ｍｌ中2ｍｇ実施の指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC580AA659C2B9F64
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で緊急入院になった患者。翌日日勤担当者が深夜帯で更新予定であった点滴を発見し、深夜帯の巡視が行えていなかっ...
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