事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028DA31F6C777063
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
AAAに対しEVAR予定の患者。術前日内服すべきであったセンノシド2錠が不投与となった。担当看護師は術前日に下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11D55407049EC0C6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した翌日に家族から退院処方についての問い合わせが病棟にあった。「眠前薬のツムラ54番に日にちがかいてあるが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E9B8D20E047751
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を使用中の患者であり、加温加湿器を使用していた。深夜からも加温加湿であると申し送りを受けており加湿器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AD69225E1880256
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ピーエヌツインにビタメジンを混注する指示であったが、ビタジェクトを混注した。 指示は2日前よりビタジェクトから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E9A93C32ED6C8ED
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日の20時より点滴開始となっており自立歩行されていた患者さん。3時頃にトイレヘ行こうとし点滴台が転倒しその勢...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H359A0D3B2DB7BAE4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯。キープの点滴を更新時、○号室の前で○号室と個室分のバーコード実施を施行し、点滴更新をした。日勤帯で付き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38D3413EE39B5A4A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:10ソルデム3A200mlアデホスーLコーワ注20mg1Aメチコバール500μg1Aを右前腕に21GSS...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42666FD1A2CFB921
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室時母より母管理薬の残薬を確認していたところ、残薬が余分に余っていると話あり。翌日朝分までの内服薬が残ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4766FF9621A7DF19
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に残薬と退院処方を渡したが、名前を確認せず同日処方された他患者の内服薬を渡した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66F641CB705D47A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服A管理の患者。昼の検温時、本人より面会者と話していたため、昼の食前薬のツムラを飲み忘れたとの報告あり。