事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008E3099DD1D1BFA
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内分泌受診後、自己血糖測定器の物品の処方を電子カルテで確認し(ワンタッチペンランセット3箱・LFSクイックセン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A6A320FCC102A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸癌、転移性肺腫瘍で化学療法目的で入院されている患者。 夕からエレンタール開始と患者本人が医師から聞いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DB3B6BCE132D3D6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
S:夕方薬飲もうとしたら、朝って書いてあったから昼も飲んじゃったことに気づいた。 O:内服D管理の患者。アムロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E5CE9006E336ED2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者からナースコールあり。何か違うのを飲んでしまったようだと話す。訪室し確認すると、休薬指示が出た際に一包化薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F510850CC624FD1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管にて入院された際、違う患者名の薬袋に入ったプルゼニド錠を持ってこられた。前回、退院された際に誤って混...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14C405AAFB735592
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方の一つであったディナゲスト錠1mg 1日2錠 28日分に対し、56錠調剤すべきところを、28錠しか調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19D7E8DDE8A4264B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来でリツキサン投与日から内服開始予定のフルダラを退院時に手渡していた。薬袋には「○月18日(金)持参してくだ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2309FE8A32DF97B8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬自己管理の患者。昼食時に朝の内服薬を飲み忘れたと本人より報告あり。昼前に気付いたとのこと。 主治医に電話...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H258A32D6356824F3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日間、フォリアミン3錠を11時15分と23時15分に内服処方あり看護師管理としていた。患者にも説明しベッド頭...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25F403510CBAB321
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師により生食100mlのところ生食50mlが入っていることを発見し、薬局に連絡があり、間違いに気付き、...