事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
482件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019ECA34A59337FE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新人看護師は深夜帯で施行する分の点滴をリーダーに確認してもらうため注射薬払い出しカートの患者Aの棚から出し、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0218BEDA0C84EADE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後のフェンタニル指示。フェンタニル１０ｍｌと生食４０ｍｌで計５０ｍｌにミキシングする指示であったが、フェンタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0268D17895F6CC61
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前薬のアモバンを渡そうとしたことろ、残薬が１錠多いことに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FF3FCE0DECA153
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳下腺腫瘍術後の患者。朝よりバナン内服開始。ADL自立しており、自己管理とし、前日の夜勤看護師が朝配薬をした（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040F7E310E634F65
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ注更新のため、日勤看護師が生食47ml＋塩酸モルヒネ注1mlをトレイに準備していた。（全量48ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040F843198DF4A94
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環器内科医師よりダイアート、サムスカの内服中止の一時指示（当日のみ）、フロセミド静注のオーダーが出た。Ｂチー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H042D7E97BF948ED4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B18C384E2CAE2D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B6D4F2941EC739
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・リプラス1号500mlを40ml/ｈで滴下していたが、3時間20分で250ml滴下してしまった(78ml/ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0555FBAD5F19DFC2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日１回昼食前のトレシーバ注フレックスタッチ１２単位を朝食前に施注した。当事者がパソコンに実施入力する際に誤り...
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