事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008E3099DD1D1BFA
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内分泌受診後、自己血糖測定器の物品の処方を電子カルテで確認し(ワンタッチペンランセット3箱・LFSクイックセン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0675878CF56E02EF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察室よりワクチンファイルに入ったワクチンの問診表が回ってきたので、インフルエンザワクチンと思い込み、準備をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H252109E5A129C4DB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
中央処置室にて、点滴加療の患者も多数あり。小児科より側管より、抗生剤を実施して欲しいと案内表と注射箋を担当看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CCB2AE40AB260B8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ペグイントロン100μgの内80μgのところミルセラ100μg(準備済み分)を患者に投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46C99AEA5EA090B7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来でシニアレジデントがテノン嚢下注射を施行した。注射後タリビット眼軟膏を外用したが、居合わせた外来主治医より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H499E33D7487118BB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CADDポンプのカセットに薬品を詰める際、注射器にセレネース1Aとデカドロン0.4mlを吸引したら白濁した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB3CD6EA782A2B947
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
狂犬病ワクチンの注射の溶解液全量1mLを1mlシリンジに吸い、それを本剤のバイアルに入れ溶解し、シリンジにエア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA402CBBB8A31A40
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
エナルモンデポー筋肉注射の指示がでていたが、謝って、皮下注射をしようと針をさした。針を刺したところであやまりに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD34C7247B33CF75B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮痛目的でケタラール2.8mL・リドカイン2.5筒・生食50mLを投与する患者。薬品をトレイの中へ準備し、ケタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD47DF87E3FB9BCE7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
採血時に行うはずの注射を実施せず、診察が終了してから医事課の会計確認により未実施が発覚した。