事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
191件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B34D67CDE69FEF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯の受け持ち看護師が朝食後薬配薬後、残薬確認をすると朝食後薬のタケプロンが２回分多いことが発覚した。２日前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011D505524B96724
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
テモダール起床時、バクトラミン起床時・夕後、ゾフラン起床時で処方されていた。1週間後、テモダールとゾフランが残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C8DA11EB1564B4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で受け持った患者で、後腹膜線維症に対してプレドニン１５ｍｇを朝夕２回投与の指示が出ていた。パソコンと注射箋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02AA0129C3CCC8BE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時間決定時間１１時の患者。退院後に退院処方の点眼薬が届き、退院処方を渡さずに退院したことに気づいた。また中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02ED5FC7BEF161AC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
金曜の夕食後に内服するべきであったリウマトレックスを配薬し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03BB8BD49A837D5A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肝性脳症、脳梗塞を併発した患者状態の観察のため、心電図モニターが装着されていた。背景に記述した通り、モニターの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045A1D46669C515B
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
自宅へ外泊中であると日勤者より申し送りを受ける。19時30分。眠前薬の準備中に薬剤箱の中に患者の眠前薬を発見す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CDA0EB824848C4
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
ERCPとESDの検査が予定されていた。内視鏡室より14：30頃に電話を受け、Aさんゆっくり来て下さいと伝言を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05ADA5D61E30E4BF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の配薬忘れ。泌尿器科処方薬の朝食後のユリーフ錠４ｍｇ１錠が１回分多く残っていることを発見する。いつの配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06CB7705A8A87F9B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＲＳＡの感染がある患者に対し、１２時に投与予定のバンコマイシンを投与し遅れ、１３時に投与した。
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