事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A615B99AFD48253
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
UAP疑いにて入院。入院翌日の午後より透析室にて透析開始となる。透析終了30分前にヘパリンカットを行う指示がカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AF664346E0F6EB5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ガスパージのスイッチ入れ忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86BDCC164673F371
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜勤務で個人用コンソールの洗浄に入れる際は自動3のプログラムを選択し自動運転スイッチを長押しして洗浄・消毒を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2180E9A8C1112C3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
週3回血液透析施行中の患者。透析開始後、当日リーダーの当事者(4)が点検巡回中にダイアライザーMFX?S21使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD4C10373432D373
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
早出業務でプライミングが終わった時に午後に透析を始める予定の患者を午前に、午前に始める予定の患者Aを午後に変更...