事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BB32CDF62CF8D7B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ルート内の混濁の有無、刺入部の観察、患者様に疼痛の有無を確認した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F36F2E36FCD08F4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低体温療法を開始するためにアークティックサンのジェルパットを装着し開始するが器械が作動せず、臨床工学技士に確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2226CD8BAD252B98
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リーダー・Drに報告し、とめ太から止血バンドに変更した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4766FF9621A7DF19
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に残薬と退院処方を渡したが、名前を確認せず同日処方された他患者の内服薬を渡した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47A29496D716EAA9
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
交通事故による頭部外傷の患者に低体温療法を施行してほしいと依頼があった。患者の体表面に冷却パッドを貼り、機器に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H521D87CCD3247665
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時アレビアチン投与あり、生食フラッシュしソルデム3A+ビタメジンのラインへ接続。 ソルデム3A+ビタメジン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H739E669278ECA09E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
NAD0.02γ投与中の患者であった。医師より電話指示を受ける。「NADを0.1mlにしてください。」当事者は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1EBD345029616D4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤の私は夜勤者から「昨日１８時からの点滴が投与速度が間違っており、夜間流量を３２／ｈ→１００／ｈに増量し、朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5C510EED1084AFD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜7:44ハルトマンを20ml/hから10ml/ｈへ減量する指示ありPIMS上指示受と実施は済まされていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBA5092DF5B07B6F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯4時に呼吸器の吸入部のT字コネクターを外し吸入実施。その後体位交換や1時間毎に吸痰実施した。 日勤の引き...
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