事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CDA0EB824848C4
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
ERCPとESDの検査が予定されていた。内視鏡室より14:30頃に電話を受け、Aさんゆっくり来て下さいと伝言を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24C4130F7F3DC337
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食のインスリン投与が必要な患者が2名いたが、食事の配膳後も投与を忘れていた。混注室においてあるものを他看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31A9BCB5F19F3C71
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析室に行った際、機械室の警報を知らせる外部警報が鳴っていた。機械室を確認するとB剤溶解装置の警報が鳴っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H345BD944656AF831
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CT検査があり帰室した。多忙にて点滴流量を合わせダブル確認を実施しようとしたが、他の処置を依頼されダブルチェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3751E7324751FF12
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの内服を同じ名字の患者Bの胃管から間違えて注入をした。患者Bは夕の内服はなかった。他の看護師が患者Aの内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E2DDE593E71479C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
13:15腎臓内科当直医によりCHDF再開された後、圧モニターを確認してチェック板に記載した。15時の積算確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E52AF8B38292F3F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:40頃 他スタッフより患者Aに薬がほしいと言われたが、患者Aの薬が見当たらないと報告を受ける。服薬カート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A0BF281616A2C0D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜、フランドルテープを患者Aではなく、患者Bに貼布する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DCB4CFCC216F0F0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
同姓患者に間違えてソルデム1、ヘパリン、タケプロン、ビタメジンを処方
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B517221DA07DCE0
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
内科から耳鼻科転科し、扁桃炎パス使用開始となった。深夜勤の情報収集の際に、耳鼻科吸入一覧表に患者のネームシール...