事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H173754FB412BE06E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開腹胆のう摘出術の術中、中綿球が紛失した。 はじめは腹腔鏡下胆嚢摘出術であったため、ラパ胆セット内に入っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22A49C6E1B47E655
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器に収容中の児の管理を行っていた際に、保育器内の設定温度を変えようとして誤ったボタンを押し、警報が作動して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2396836F7FCB00A1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー留置後４日目の患者。他看護師がその患者から「先生がこれ（モニター）を外しても良いと言っていた」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F8C5C38A0D5D253
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７時・１１時に医師にて呼吸器の設定が変更されている。７時の変更の際にＰＩＰが１６から１５に指示変更されていたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H440A47040B63D76A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の耐圧チューブの装着部位間違い。日勤帯で入室予定患者の呼吸器回路を組み立て、リーダーに確認し、リーク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C0F5FCDC6EFD14E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腸内視鏡観察中に画面が消え、電源を入れ直しても元に戻らず、業者に電話連絡し指示通りに対応したが同じであったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5702BC8724CC4DB1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
二分脊椎修復中施行し帰室。術中から挿管管理となり、人工呼吸器装着し呼吸管理を行う。勤務終了前に呼吸器チェックを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E0116F91A8052F3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
○日より化学療法中の患者。翌日21時に長夜勤看護師が訪室した際、20滴滴下の輸液ライン使用中だが、輸液ポンプの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E0DB74C85948B1A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日入院の患児。インファントフローサイパップの使用となり、午前の入院時に組み立て電源をつけ使用を開始したが、呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D4CCD12293C75D8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の配管と電源がささっていなかった。
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