事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H042D7E97BF948ED4
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C72337C2177B4F9
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全の患者が入院。心電図モニター装着要の指示あり。モニター装着後、点滴指示の大塚蒸留水・インデラルをシリンジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC23CDC028521E3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中の患者の血圧が低下し、主治医に流速や除水量を確認したところ、除水量を20ml/hとすべきところを200m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9F932556730969
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカ植込み患者が手術をするということで依頼があり、手術直前にペースメーカーチェックと設定変更を行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F32279982658D79
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前立腺生検の手術の外回り看護師を行なった。患者係がエコープローブを準備し、部屋準備のチェックリストのチェックを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18C890CA21481E9B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救命センター看護師がNPPVを使用するためマスクを準備したところ、マスク専用のバンドとは違うものがセットされて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C0CCA9DF4E044DD
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者1 17日 ICU担当 当事者2 16日 ME担当 当事者3 16日、17日 ICU担当(新人) 当事者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48F4376AAFC4A903
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日手術の患者様で、もともと持参の酸素ボンベを使用していた。 8時30分、病棟の酸素ボンベを車椅子に準備するた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F24D704FB93AFBC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
維持透析中の患者に対し、病棟でリフト式の体重計で看護師が体重測定をした。器械に表示された体重から架台の重さを差...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A90552321642266
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺中はCHDFを使用し除水や電解質補正等を行っている。透析液流量、濾過流量、血流量、補液量等は15分ごと...