事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D4D2FDFBB520FF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全の患者で腹部大動脈瘤切迫破裂のため、医師から４時間ＰＢＲ（抗凝固剤を使用しない透析）の依頼あり。 拘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E43D5CC484AABF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器開始に伴い、加湿用の蒸留水に接続されていたルートのエアー注入口の開封を忘れたため、蒸留水が流れず加湿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F32279982658D79
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前立腺生検の手術の外回り看護師を行なった。患者係がエコープローブを準備し、部屋準備のチェックリストのチェックを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0CCA9DF4E044DD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１ １７日 ＩＣＵ担当 当事者２ １６日 ＭＥ担当 当事者３ １６日、１７日 ＩＣＵ担当（新人） 当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F2509C05573B349
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NPPV回路を準備している際、滅菌の袋から回路を取り出したところ、ウォータートラッフ゜が下のカップの部分が外れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20890A28EE134446
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＲＣＰが開始となり、私は滅菌されたＥＲＣＰのＭＴＷカテーテルをとりだし医師に渡す、医師はガイドワイヤーに沿っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB9C5CA8433B2D3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞、両側腎盂腎炎、急性腎不全、ＤＩＣの患者で酸素化が不良でリザーバーマスク６Ｌで酸素投与していた。心エコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35184F90C82EFABA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＳ５００ｍｌにアスプール５ｍｌ混注したものを１０Ｌ１００％投与していた。 翌日朝よりアスプール抜きの酸素イン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35D674FED05601D1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中に除水完了のアラームがなり、ＭＥが対処していた。透析終了時間になり、コンソールの画面を確認すると、総除水...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44C5B8E4E5A9BB90
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師指示にて「日勤帯無理せずＮ?ＣＰＡＰ離脱可」の指示が出ている児。日勤帯、児の呼吸状態が落ち着いておりＮ?Ｃ...
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