事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F2509C05573B349
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NPPV回路を準備している際、滅菌の袋から回路を取り出したところ、ウォータートラッフ゜が下のカップの部分が外れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D1D5C7BAF88F0AA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用患者で加湿器を併用している場合は、１週間毎に回路交換を施行している。回路の交換日の患者がおり、滅...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F24D704FB93AFBC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
維持透析中の患者に対し、病棟でリフト式の体重計で看護師が体重測定をした。器械に表示された体重から架台の重さを差...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9060B4AB26C30B79
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯での入室、入室前の準備で呼吸器の設定を行なうのを忘れたまま、受け入れた、サーボ起動時の設定（ＴＶ４００ ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CD8A192DB863BAE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トモセラピー治療時、トモセラピーにてＣＴ撮影中、装置が故障。復旧のめどが立たず、７名の患者様が後日に延期となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC987D8B13DD1790E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は車椅子でＣＴ室入室し、移動のために看護師が点滴支柱よりシリンジポンプを外そうとした際、シリンジポンプでは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC1F1B3C96BE6751
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
閉腹開始時、ガーゼカウント１回目実施した。術野のレントゲンガーゼは１０枚であったため、外回り看護師に１０枚と伝...
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