事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51B68BD8C834ADD2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右上腕骨接合外回りについていて、手術中に患側用手台の2台中1台が手術中に落下した。 急遽手術が繰り上がり、手台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DB8149BD9AD1D3B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の管理・点検ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91ECC1C72F34A2AA
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器(トリロジーO2)装着中の患者。ナースコールがあり訪室すると、回路に水滴がないと母より話あり。回路内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9792420DC8EABC59
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析に使用する透析監視装置を1クールから2クールの間に多人数用透析液供給装置を洗浄工程に入れることを忘れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE9A5803BB8BAF3E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔導入後、手術開始前の離被架を患者左側より設置した。 右乳がんの術野と干渉するとの術者の旨にて、一旦離被架の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4E15FDF4E3FDAD8
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CVルートより逆流採血をした後本体点滴を交換した際に、60mL/hの指示のところと40mL/hで開始した。次勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE10C7702603D5818
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了し、トパーズを装着して帰室した。その際にトパーズのACアダプターが接続されていなかったが、準夜帯、深夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE376D624DF2778A2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドサイドにて理学療法を実施中、ベッドG‐upを行い、リハビリテーションを5 分程度継続していた所、心電図モ...