事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6391D62632BF45
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術のため、インファントウォーマーの酸素チューブを手術室の中央配管の酸素とを接続していた。児の処置が終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9F932556730969
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカ植込み患者が手術をするということで依頼があり、手術直前にペースメーカーチェックと設定変更を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3336E1A73F5BAFC2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
光線療法を実施している患児。沐浴後に着衣させ、そのまま授乳を行った。授乳終了後、着衣させたまま光線療法を再開し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F8C5C38A0D5D253
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７時・１１時に医師にて呼吸器の設定が変更されている。７時の変更の際にＰＩＰが１６から１５に指示変更されていたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44C5B8E4E5A9BB90
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師指示にて「日勤帯無理せずＮ?ＣＰＡＰ離脱可」の指示が出ている児。日勤帯、児の呼吸状態が落ち着いておりＮ?Ｃ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H457C42AAC989FFD2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3時、輸液ポンプで10ｍｌ/ｈで開始した。8時30分、アラームが鳴り訪室。気泡があり、除去するためにポンプの電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53062F3401336EEA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1時05分、家人のナースコールで呼吸停止を確認しスタッフコールとともに口腔吸引、他スタッフにより同事項コードQ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78044C16BE5369E2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等の不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84559C51929C6EC2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCAの実際の投与量と医師の指示の投与量が異なっていたが、異なっていたことをリーダーに報告せず、指示とは異なる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8628059ED1D35814
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中指切断で、顕微鏡下で１０?０針糸で動脈吻合。吻合後、駆血解除し、針糸を包んだガーゼと共に、術野に出ていたガー...
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