事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22A49C6E1B47E655
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保育器に収容中の児の管理を行っていた際に、保育器内の設定温度を変えようとして誤ったボタンを押し、警報が作動して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H286D6C3CEE7C7E95
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慣れない勤務帯であり、慌てていた。 病棟のルールとしてある台紙の名前と波形記録の名前が正しいかのチェックを行わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3336E1A73F5BAFC2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
光線療法を実施している患児。沐浴後に着衣させ、そのまま授乳を行った。授乳終了後、着衣させたまま光線療法を再開し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AF664346E0F6EB5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ガスパージのスイッチ入れ忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BDF254B79C4A606
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
プローベを破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F8C5C38A0D5D253
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7時・11時に医師にて呼吸器の設定が変更されている。7時の変更の際にPIPが16から15に指示変更されていたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5702BC8724CC4DB1
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
二分脊椎修復中施行し帰室。術中から挿管管理となり、人工呼吸器装着し呼吸管理を行う。勤務終了前に呼吸器チェックを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DB8149BD9AD1D3B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の管理・点検ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E0DB74C85948B1A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日入院の患児。インファントフローサイパップの使用となり、午前の入院時に組み立て電源をつけ使用を開始したが、呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78044C16BE5369E2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等の不適切使用