事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16785FFC7167DC8C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右橈骨骨折の手術で創外固定およびプレート固定予定であった。最初ステーブルロック創外固定を開始して セルフドリリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AEAE62EFBD0EEF8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術で右示指切断指についていた。１８時頃で日勤帯の手術も延長していた為外回り看護師（当事者（１））のみで開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0CCA9DF4E044DD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１ １７日 ＩＣＵ担当 当事者２ １６日 ＭＥ担当 当事者３ １６日、１７日 ＩＣＵ担当（新人） 当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F2509C05573B349
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NPPV回路を準備している際、滅菌の袋から回路を取り出したところ、ウォータートラッフ゜が下のカップの部分が外れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H225126F4841023AE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液ポンプ速度の誤設定に関する報告 当事者１（報告者、ここでは技士１とする）が透析開始後２回目点検のために１１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3336E1A73F5BAFC2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
光線療法を実施している患児。沐浴後に着衣させ、そのまま授乳を行った。授乳終了後、着衣させたまま光線療法を再開し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44C5B8E4E5A9BB90
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師指示にて「日勤帯無理せずＮ?ＣＰＡＰ離脱可」の指示が出ている児。日勤帯、児の呼吸状態が落ち着いておりＮ?Ｃ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H457C42AAC989FFD2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3時、輸液ポンプで10ｍｌ/ｈで開始した。8時30分、アラームが鳴り訪室。気泡があり、除去するためにポンプの電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D1D5C7BAF88F0AA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用患者で加湿器を併用している場合は、１週間毎に回路交換を施行している。回路の交換日の患者がおり、滅...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51B68BD8C834ADD2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右上腕骨接合外回りについていて、手術中に患側用手台の２台中１台が手術中に落下した。 急遽手術が繰り上がり、手台...
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