事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H042D7E97BF948ED4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D4D2FDFBB520FF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全の患者で腹部大動脈瘤切迫破裂のため、医師から４時間ＰＢＲ（抗凝固剤を使用しない透析）の依頼あり。 拘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E43D5CC484AABF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器開始に伴い、加湿用の蒸留水に接続されていたルートのエアー注入口の開封を忘れたため、蒸留水が流れず加湿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084F72B58341CAF8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎にて人工呼吸器装着（ＮＩＰＰＶ）患者。 １７：５５「呼吸器回路外れ」アラームが鳴り、担当看看護師（当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F32279982658D79
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前立腺生検の手術の外回り看護師を行なった。患者係がエコープローブを準備し、部屋準備のチェックリストのチェックを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0CCA9DF4E044DD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１ １７日 ＩＣＵ担当 当事者２ １６日 ＭＥ担当 当事者３ １６日、１７日 ＩＣＵ担当（新人） 当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F36F2E36FCD08F4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低体温療法を開始するためにアークティックサンのジェルパットを装着し開始するが器械が作動せず、臨床工学技士に確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20890A28EE134446
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＲＣＰが開始となり、私は滅菌されたＥＲＣＰのＭＴＷカテーテルをとりだし医師に渡す、医師はガイドワイヤーに沿っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E9A93C32ED6C8ED
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の20時より点滴開始となっており自立歩行されていた患者さん。3時頃にトイレヘ行こうとし点滴台が転倒しその勢...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FC25C2579A0BFF2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で外回りを交代した。17時を過ぎ、器械出し看護師がおりる前に展開してある器械をカウント用紙を用いて確認し...
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