事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H042D7E97BF948ED4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC23CDC028521E3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中の患者の血圧が低下し、主治医に流速や除水量を確認したところ、除水量を２０ｍｌ/ｈとすべきところを２００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0CCA9DF4E044DD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１ １７日 ＩＣＵ担当 当事者２ １６日 ＭＥ担当 当事者３ １６日、１７日 ＩＣＵ担当（新人） 当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FEA43D692238299
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析後体重測定時、基礎体重より0.5kg下回って終了。除水計算の誤り、透析中の除水変更なし。原因検索を行うが不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2396836F7FCB00A1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー留置後４日目の患者。他看護師がその患者から「先生がこれ（モニター）を外しても良いと言っていた」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB9C5CA8433B2D3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞、両側腎盂腎炎、急性腎不全、ＤＩＣの患者で酸素化が不良でリザーバーマスク６Ｌで酸素投与していた。心エコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3336E1A73F5BAFC2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
光線療法を実施している患児。沐浴後に着衣させ、そのまま授乳を行った。授乳終了後、着衣させたまま光線療法を再開し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35D674FED05601D1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中に除水完了のアラームがなり、ＭＥが対処していた。透析終了時間になり、コンソールの画面を確認すると、総除水...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AF664346E0F6EB5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ガスパージのスイッチ入れ忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F8C5C38A0D5D253
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７時・１１時に医師にて呼吸器の設定が変更されている。７時の変更の際にＰＩＰが１６から１５に指示変更されていたが...
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