事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44C5B8E4E5A9BB90
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師指示にて「日勤帯無理せずN?CPAP離脱可」の指示が出ている児。日勤帯、児の呼吸状態が落ち着いておりN?C...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78044C16BE5369E2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等の不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8435345CA5E14AFD
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析療法開始時に動脈チェンバーの液面調整をする際に、モスキートで補液ラインをクランプしたが、開始のペアに報告を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84559C51929C6EC2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCAの実際の投与量と医師の指示の投与量が異なっていたが、異なっていたことをリーダーに報告せず、指示とは異なる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA30D2D18EDABD252
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟の心電図のモニターのアラームが鳴っており、止めようとしたときに病棟に配属になったばかりの先輩看護師が先にモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9EEA6661668753B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療ガスN2の投与を再開できず。左室低形成症候群の患者。出生日から気管内挿管されN2投与しFio2:0.15で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC25D663BB4D8817B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師から「検査では下肢の血栓は認められていないけど、血栓の予防として本日から弾性ストッキング装着」との指示があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE10C7702603D5818
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了し、トパーズを装着して帰室した。その際にトパーズのACアダプターが接続されていなかったが、準夜帯、深夜...