事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03BB8BD49A837D5A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肝性脳症、脳梗塞を併発した患者状態の観察のため、心電図モニターが装着されていた。背景に記述した通り、モニターの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084F72B58341CAF8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎にて人工呼吸器装着（ＮＩＰＰＶ）患者。 １７：５５「呼吸器回路外れ」アラームが鳴り、担当看看護師（当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C2AA9CA32C875D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16:00頃、日勤担当者と長日勤担当者（当事者）とで植込型補助人工心臓装着中患者の引き継ぎをおこなった。通常は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18C890CA21481E9B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命センター看護師がNPPVを使用するためマスクを準備したところ、マスク専用のバンドとは違うものがセットされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20890A28EE134446
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＲＣＰが開始となり、私は滅菌されたＥＲＣＰのＭＴＷカテーテルをとりだし医師に渡す、医師はガイドワイヤーに沿っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22635DE72FC61649
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素３Lネーザルで投与しており、トイレのため酸素ボンベにつなぎ替え、トイレ終了後に酸素ボンベから中央配管の酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H276F41479420C3A5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔で切断指手術をマイクロ下で行っていた。医師が１１?０黒ナイロンの針糸を使用しており、針糸は生食ガーゼで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31A9BCB5F19F3C71
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室に行った際、機械室の警報を知らせる外部警報が鳴っていた。機械室を確認するとＢ剤溶解装置の警報が鳴っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3336E1A73F5BAFC2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
光線療法を実施している患児。沐浴後に着衣させ、そのまま授乳を行った。授乳終了後、着衣させたまま光線療法を再開し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35184F90C82EFABA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＳ５００ｍｌにアスプール５ｍｌ混注したものを１０Ｌ１００％投与していた。 翌日朝よりアスプール抜きの酸素イン...
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