事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008E3099DD1D1BFA
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内分泌受診後、自己血糖測定器の物品の処方を電子カルテで確認し(ワンタッチペンランセット3箱・LFSクイックセン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H042D7E97BF948ED4
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D4D2FDFBB520FF
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性腎不全の患者で腹部大動脈瘤切迫破裂のため、医師から4時間PBR(抗凝固剤を使用しない透析)の依頼あり。 拘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E43D5CC484AABF
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器開始に伴い、加湿用の蒸留水に接続されていたルートのエアー注入口の開封を忘れたため、蒸留水が流れず加湿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C72337C2177B4F9
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全の患者が入院。心電図モニター装着要の指示あり。モニター装着後、点滴指示の大塚蒸留水・インデラルをシリンジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9F932556730969
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカ植込み患者が手術をするということで依頼があり、手術直前にペースメーカーチェックと設定変更を行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F32279982658D79
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前立腺生検の手術の外回り看護師を行なった。患者係がエコープローブを準備し、部屋準備のチェックリストのチェックを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9AD93F67572528
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日にベッド登録患者の移動を行なった。しかし、コンソール画面の変更は行われていなかったため、セッティングは最初...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10C2AA9CA32C875D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16:00頃、日勤担当者と長日勤担当者(当事者)とで植込型補助人工心臓装着中患者の引き継ぎをおこなった。通常は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1160973BD292577D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤で頭頚部外科患者のOPE受けを行った。患者は1時25分にハートセンターに入室した。術後絶対安静であり、グラ...