事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03BB8BD49A837D5A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肝性脳症、脳梗塞を併発した患者状態の観察のため、心電図モニターが装着されていた。背景に記述した通り、モニターの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FEA43D692238299
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析後体重測定時、基礎体重より0.5kg下回って終了。除水計算の誤り、透析中の除水変更なし。原因検索を行うが不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20890A28EE134446
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＲＣＰが開始となり、私は滅菌されたＥＲＣＰのＭＴＷカテーテルをとりだし医師に渡す、医師はガイドワイヤーに沿っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2396836F7FCB00A1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー留置後４日目の患者。他看護師がその患者から「先生がこれ（モニター）を外しても良いと言っていた」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BDF254B79C4A606
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プローベを破棄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D71C09A899A7EB5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13:46から電波切れとなっていた。21:00夜勤他看護師が電波切れになっている事に気づき、電池交換実施。電池...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AEB6D269013E6EB
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
09:15分にHDF工程タイマー入力したが5分後のタイマーにきずかずHD工程で低流量のまま1時間15分経過。臨...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F9E313AF853868C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
創部に器械の遺残がないことを確認し閉創した。術後レントゲン撮影をし体内遺残がないことを確認した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73D94B521D9C881F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左肺腺癌で入院。疼痛コントロール目的で緩和ケアチーム介入されていた。フェンタニルパッチ（１０．５ｍｇ）３日ごと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76941EBFB84FF14C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ａ氏の胎児心拍モニターを装着したが、セントラルモニターには退院したＢ氏の名前となっており、Ａ氏の名前が反映され...
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