事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H225126F4841023AE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液ポンプ速度の誤設定に関する報告 当事者１（報告者、ここでは技士１とする）が透析開始後２回目点検のために１１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31A9BCB5F19F3C71
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室に行った際、機械室の警報を知らせる外部警報が鳴っていた。機械室を確認するとＢ剤溶解装置の警報が鳴っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35D674FED05601D1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中に除水完了のアラームがなり、ＭＥが対処していた。透析終了時間になり、コンソールの画面を確認すると、総除水...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AF664346E0F6EB5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ガスパージのスイッチ入れ忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H537AC5181AF9A2FC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８：３８、当事者１が穿刺を行い、当事者２が穿刺介助を行っていた。透析開始時に、当事者２が脱血側のチャンバー内液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86BDCC164673F371
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務で個人用コンソールの洗浄に入れる際は自動３のプログラムを選択し自動運転スイッチを長押しして洗浄・消毒を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9792420DC8EABC59
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析に使用する透析監視装置を１クールから２クールの間に多人数用透析液供給装置を洗浄工程に入れることを忘れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FDC5513D9586F6D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後帯の透析実施中に、透析Ｂ剤溶解装置と透析液供給装置の警報が鳴り、確認を行うと透析Ｂ原液が無くなっていた。透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2180E9A8C1112C3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
週３回血液透析施行中の患者。透析開始後、当日リーダーの当事者（４）が点検巡回中にダイアライザーＭＦＸ?Ｓ２１使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF3983AB376D7D411
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除水が完了し、除水速度を０に除水積算値をリセットする際、技士がボタンを間違え０．７３Ｌ／ｈを０Ｌ／ｈに設定する...
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