事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D4D2FDFBB520FF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全の患者で腹部大動脈瘤切迫破裂のため、医師から４時間ＰＢＲ（抗凝固剤を使用しない透析）の依頼あり。 拘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08E14E71F99FF768
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUにて人工呼吸器管理中であり、深夜3時頃に使用中人工呼吸器の画面が突然暗転したことを看護師が発見した。装置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC23CDC028521E3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中の患者の血圧が低下し、主治医に流速や除水量を確認したところ、除水量を２０ｍｌ/ｈとすべきところを２００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119BD9A06B060E89
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU入室時、麻酔科にて呼吸器がつながれた。BPが安定せず、ドレーンからの出血も多く、精神的に焦っていた。少し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18C890CA21481E9B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命センター看護師がNPPVを使用するためマスクを準備したところ、マスク専用のバンドとは違うものがセットされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F2509C05573B349
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NPPV回路を準備している際、滅菌の袋から回路を取り出したところ、ウォータートラッフ゜が下のカップの部分が外れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32191A8029FBC8AD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前勤務者がサブラット更新して5時間後に、透析液切れアラームが鳴り訪室しサブラットが空の状態で透析液ルートに空気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39D06E55ED89B96B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心源性ショックにより病棟からICUへ転棟し、人工呼吸器管理となる。加温加湿器の温度が設定まで上昇せすアラーム警...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H408BECA726C0DCFC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時ごろ、ICUからCEセンターへCHDFの回路内に気泡が入って対処できないと連絡があった。臨床工学技士がCH...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H440A47040B63D76A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の耐圧チューブの装着部位間違い。日勤帯で入室予定患者の呼吸器回路を組み立て、リーダーに確認し、リーク...
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