事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H042D7E97BF948ED4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6391D62632BF45
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術のため、インファントウォーマーの酸素チューブを手術室の中央配管の酸素とを接続していた。児の処置が終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9F932556730969
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカ植込み患者が手術をするということで依頼があり、手術直前にペースメーカーチェックと設定変更を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F32279982658D79
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前立腺生検の手術の外回り看護師を行なった。患者係がエコープローブを準備し、部屋準備のチェックリストのチェックを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16785FFC7167DC8C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右橈骨骨折の手術で創外固定およびプレート固定予定であった。最初ステーブルロック創外固定を開始して セルフドリリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H173754FB412BE06E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開腹胆のう摘出術の術中、中綿球が紛失した。 はじめは腹腔鏡下胆嚢摘出術であったため、ラパ胆セット内に入っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AEAE62EFBD0EEF8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術で右示指切断指についていた。１８時頃で日勤帯の手術も延長していた為外回り看護師（当事者（１））のみで開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2F140501DFE0B7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し不潔器械を洗浄室に運んだ。深夜の手術であったため洗浄はせずタンパク凝固防止剤をかけた。その時に器械カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H276F41479420C3A5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔で切断指手術をマイクロ下で行っていた。医師が１１?０黒ナイロンの針糸を使用しており、針糸は生食ガーゼで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29C4EAA79BB9F858
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
二人で深部静脈血栓予防装置を装着したが、どちらも電源・開始ボタンを押していなかった。手術が終了し、深部静脈血栓...
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