事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
72件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/8
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E43D5CC484AABF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器開始に伴い、加湿用の蒸留水に接続されていたルートのエアー注入口の開封を忘れたため、蒸留水が流れず加湿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084F72B58341CAF8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎にて人工呼吸器装着（ＮＩＰＰＶ）患者。 １７：５５「呼吸器回路外れ」アラームが鳴り、担当看看護師（当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C72337C2177B4F9
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全の患者が入院。心電図モニター装着要の指示あり。モニター装着後、点滴指示の大塚蒸留水・インデラルをシリンジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C2AA9CA32C875D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16:00頃、日勤担当者と長日勤担当者（当事者）とで植込型補助人工心臓装着中患者の引き継ぎをおこなった。通常は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1160973BD292577D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤で頭頚部外科患者のＯＰＥ受けを行った。患者は１時２５分にハートセンターに入室した。術後絶対安静であり、グラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0CCA9DF4E044DD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１ １７日 ＩＣＵ担当 当事者２ １６日 ＭＥ担当 当事者３ １６日、１７日 ＩＣＵ担当（新人） 当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2089600B44AB90B7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ミニトラック挿入中、粘稠性の強い痰に対する加湿目的で加温加湿器を装着していた。準夜帯の最初の巡視時、酸素飽和度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22635DE72FC61649
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素３Lネーザルで投与しており、トイレのため酸素ボンベにつなぎ替え、トイレ終了後に酸素ボンベから中央配管の酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22A49C6E1B47E655
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器に収容中の児の管理を行っていた際に、保育器内の設定温度を変えようとして誤ったボタンを押し、警報が作動して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H268C0909E8041260
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１：５０ 病棟より呼吸器のアラームとナースコールが連動しないとの連絡を受け、当時者１が病棟で確認したところ、...
▲
page
top