事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045A1D46669C515B
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自宅へ外泊中であると日勤者より申し送りを受ける。19時30分。眠前薬の準備中に薬剤箱の中に患者の眠前薬を発見す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D049B07590E1DE7
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼のK2Sの投与量が600mlであったが、400ml(1本)のみ投与して、200ml投与し忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53F70490C83ECFA0
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
脳出血(被殻出血)で頭痛と右半身麻痺で救急に搬送されてきた患者。ICUに入室後9日目であった。患者は右半身麻痺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D5C21DA445E4F5C
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
イレウスで入室後14日目の患者。10時の検温時に尿量が40mlであった。8時の尿量が70mlであり、110ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70A15A294508BC7A
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
0時にバルンバックを手に持ち点滴を自己抜去した状態で病室入り口をウロウロしていた。見当識障害があり入院している...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85C74A5D85160D0C
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
10時頃、患者がトイレに行くといったためトイレへ連れて行った。車椅子から立ち上がり、便座へうつろうとするが患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8ED225C4A3BEAF63
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11時からテルミール200ml投与の指示簿指示があったが、6時のテルミール投与の指示は指示簿指示にはなく掲示板...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BC2277BA1F8FE33
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
新人看護師は13時半、受け持ち患者の経管栄養を接続するため、処置室に準備してあった別患者の経管栄養剤(ハイネイ...