事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CC62FD8FB3B9B9C
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
本日11時からミルク40mlを40分で注入の指示変更があった。計算機を使い注入速度の計算をし、口頭で確認相手に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C01FF08F3059E74
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
便秘に対し温罨法を仙椎部に実施。温罨法実施時、患者と家族に「5分後に来ます」と伝えたが50分後に訪室する。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9184FEB8F561A498
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者の血糖測定を食前の17:30に行い、その時の患者の血糖値は240だった。患者に食欲の有無などを事前に聞かず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D973593AB95BDB3
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ope目的のため前日母付き添いにて11時に入院した2歳2ヶ月の女児。母が14時から外出する予定であり、入院オリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA20BE59FD81405EC
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は自己管理で降圧薬の内服をしていた。日勤帯より血圧90台で経過していた。深夜帯、朝のラウンド時の血圧が90...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5E9EFFD8B4B1704
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胃管チューブを抜去後食事開始のところを、食事を延食にせず配膳してしまい、胃管チューブ抜去前に食事を食べてしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2510B14B4FF3E0F
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
午後12時30分、点滴交換のため訪室した際に、経管栄養が実施していない状態で部屋に置いてあったため実施した。ペ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6DCB806C502FE31
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食道接合部癌に対し腹腔補助下噴門側胃切除術施行した1病日目の患者を受け持った。胃切除術を行った患者を持つことが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD418C8684FF83437
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝6時検温の際、本人より朝方トイレに座ろうとした際、足に力入らず、右側頭部・上腕強打したと事後報告を受ける。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF328F33AA3F4E8E8
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
S状結腸切除術を行った患者。術翌日に一時指示で飲水テストの指示があった。8時40分頃、当事者は先輩看護師から飲...