事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045A1D46669C515B
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
自宅へ外泊中であると日勤者より申し送りを受ける。19時30分。眠前薬の準備中に薬剤箱の中に患者の眠前薬を発見す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CC62FD8FB3B9B9C
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
本日１１時からミルク４０ｍｌを４０分で注入の指示変更があった。計算機を使い注入速度の計算をし、口頭で確認相手に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28CE59960E560067
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
入院中認知症あり徘徊があるためうーご君設置されていた。夜間入眠しており覚醒し動き出しうーご君がなったが、ちょう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D049B07590E1DE7
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
昼のK2Sの投与量が600ｍｌであったが、400ｍｌ（1本）のみ投与して、200ｍｌ投与し忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H396C2E0A6E2ACDF3
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者は術後見当識障害、不穏状態であり上肢抑制・離床センサー装着していた。頻回にミトン、抑制帯を外していた為、新...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51A976566EBDB7E9
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
部屋割りをする際、翌日の日勤への振り分けが出来ていなかった。深夜帯で発見し、振り分けをしてもらう。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H531DBC7630694D33
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
人工股関節再置換術を受けた患者。内服は朝食後に抗血栓薬（バイアスピリン錠１００ｍｇ、ワーファリン１錠）胃薬（ネ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53F70490C83ECFA0
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
脳出血（被殻出血）で頭痛と右半身麻痺で救急に搬送されてきた患者。ＩＣＵに入室後９日目であった。患者は右半身麻痺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AFD549A8F874EEE
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
新人看護師は、受け持ち患者のベッドをもちハッチウェイへ迎えに来た。ハッチウェイにてベッドへの移乗を開始した。病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6333A84CE3F2F80F
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者は血糖測定を行っており、看護師配膳であった。前日の夕方に禁食指示があったが、禁食入力の時間が遅かったため病...
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