事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CC62FD8FB3B9B9C
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
本日11時からミルク40mlを40分で注入の指示変更があった。計算機を使い注入速度の計算をし、口頭で確認相手に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28CE59960E560067
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院中認知症あり徘徊があるためうーご君設置されていた。夜間入眠しており覚醒し動き出しうーご君がなったが、ちょう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D049B07590E1DE7
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼のK2Sの投与量が600mlであったが、400ml(1本)のみ投与して、200ml投与し忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H396C2E0A6E2ACDF3
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は術後見当識障害、不穏状態であり上肢抑制・離床センサー装着していた。頻回にミトン、抑制帯を外していた為、新...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H531DBC7630694D33
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
人工股関節再置換術を受けた患者。内服は朝食後に抗血栓薬(バイアスピリン錠100mg、ワーファリン1錠)胃薬(ネ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6333A84CE3F2F80F
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は血糖測定を行っており、看護師配膳であった。前日の夕方に禁食指示があったが、禁食入力の時間が遅かったため病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65ECB837E8C7FD37
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
退院時の予約票や薬剤は前日に用意されていたが、A患者の袋にB患者の予約票が入っていた。また、退院時チェックリス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6900BBE0823B3930
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
左大腿骨転子部骨折で接合術を施行し、術後13日目から内服薬を1日トレーで管理している患者であった。術後15日目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70A15A294508BC7A
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
0時にバルンバックを手に持ち点滴を自己抜去した状態で病室入り口をウロウロしていた。見当識障害があり入院している...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H784C3A20F6027F4C
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
大腸がん終末期の患者で、前日の夕方より腰痛と嘔気があり、頻回にナースコールがあった。グリセリン浣腸をしたり、プ...